{"id":66,"date":"2011-12-05T21:23:28","date_gmt":"2011-12-05T20:23:28","guid":{"rendered":"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/?page_id=66"},"modified":"2012-11-14T23:49:27","modified_gmt":"2012-11-14T22:49:27","slug":"incontinenza-urinaria-maschile","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/?page_id=66","title":{"rendered":"Incontinenza urinaria post-operatoria"},"content":{"rendered":"<p><script src=\"http:\/\/code.jquery.com\/jquery-latest.js\"><\/script><\/p>\n<div style=\"border: 1px solid red; margin: 15px; padding: 5px; width: 300px; float: right; font-size: 10px;\">Le immagini di questa pagina possono avere contenuti non adeguati a persone sensibili. Utilizzare il pulsante per nascondere le immagini. <input id=\"bottone\" type=\"button\" value=\"Visualizza\/Nascondi\" \/><script type=\"text\/javascript\">\/\/ <![CDATA[\n$(\"#bottone\").click(function () {   $(\"#imgmy1\").toggle(\"slow\"); $(\"#imgmy2\").toggle(\"slow\"); $(\"#imgmy3\").toggle(\"slow\"); $(\"#imgmy4\").toggle(\"slow\"); $(\"#imgmy5\").toggle(\"slow\"); $(\"#imgmy6\").toggle(\"slow\"); $(\"#imgmy7\").toggle(\"slow\"); });\n\/\/ ]]><\/script><\/div>\n<h2>Incontinenza urinaria maschile da sforzo<\/h2>\n<h3>Definizione<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disordine debilitante che peggiora notevolmente la qualit\u00e0 della vita successivo, soprattutto, agli interventi di prostatectomia radicale. Viene normalmente considerato, dai pazienti che ne sono affetti, un problema peggiore dei disturbi della sfera sessuale.<\/p>\n<h3>Etiologia<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa pi\u00f9 comune di incontinenza \u00e8 l&#8217;insufficienza postoperatoria dello sfintere uretrale esterno, che risulta da cambiamenti dell&#8217;uretra e dello sfintere, provocati direttamente dalla chirurgia.<\/p>\n<h3>Incidenza<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">I dati pi\u00f9 recenti ( 4<sup>th<\/sup> Consultation on Incontinence) riportano una incidenza dell&#8217;incontinenza da sforzo dopo prostatectomia radicale tra 1% e 57%. Queste percentuali sono notevolmente migliorate rispetto a quelle riportate precedentemente. Questo \u00e8 dovuto al perfezionamento, raggiunto negli ultimi anni, delle tecniche chirurgiche.<\/p>\n<h3>Trattamento<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bisogna, anzitutto, distinguere l&#8217;incontineza da sforzo da quella &#8216;da urgenza&#8217;, che \u00e8 generalmente trattata farmacologicamente. Peraltro, spesso, i due tipi di incontinenza coesistono dopo prostatectomia radicale.<br \/>\nLe opzioni di trattamento includono sia i trattamenti conservativi (esercizi di stimolazione dei muscoli del piano pelvico e ad altri), che trattamenti chirurgici.<br \/>\nIl trattamento chirurgico viene usualmente considerato se vi \u00e8 il fallimento di quelli conservativi, e,. ragionevolmente, \u00e8 bene attendere almeno sei mesi dalla prostatectomia.<br \/>\nLa scelta del tipo di trattamento chirurgico \u00e8 data dalla valutazione del chirurgo, anche se diviene sempre pi\u00f9 importante la preferenza soggettiva del paziente.<\/p>\n<p>L&#8217; AdVance sling \u00e8 indicato nei pazienti con incontinenza persistente, stabile, di grado lieve-moderato, che presentano una residua funzione sfinterica.<\/p>\n<h2>ADVANCE: CARATTERISTICHE ANATOMICHE IN RELAZIONE ALLE MODALITA&#8217; DI AZIONE<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">L&#8217;incontinenza urinaria &#8216;da sforzo&#8217; \u00e8 una complicanza frequente della prostatecomia radicale. Si verifica nel 60%-80% degli operati, ma si risolve, con trattamenti conservativi (per es. con fisioterapia), nei primi mesi nella maggior parte degli uomini. Soltanto un 10% dei pazienti presenta ancora incontinenza &#8216;da sforzo&#8217; dopo 12 mesi dall&#8217;intervento.<br \/>\nFinora lo SFINTERE URINARIO ARTIFICIALE \u00e8 stato considerato il trattamento standard per l&#8217;alta percentuale di successo. Purtroppo le complicanze postoperatorie sono molto elevate ( revisione chirurgica, rimozione&#8230;). Inoltre, dopo la prostatectomia, i pazienti richiedono trattamenti meno invasivi.<br \/>\nNegli anni sono stati sviluppati molti trattamenti mininvasivi per l&#8217;incontinenza persistente. Tra questi, varie procedure con sling sull&#8217;uretra bulbare, che\u00a0 agiscono per compressione.<\/p>\n<div id=\"imgmy1\"><a href=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/AdVance_XP-immagine.jpg\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"size-medium wp-image-214 aligncenter\" title=\"AdVance_XP immagine\" src=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/AdVance_XP-immagine-280x300.jpg\" alt=\"\" width=\"280\" height=\"300\" srcset=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/AdVance_XP-immagine-280x300.jpg 280w, http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/AdVance_XP-immagine.jpg 682w\" sizes=\"(max-width: 280px) 100vw, 280px\" \/><\/a><\/div>\n<p>L&#8217;ADVANCE, sling retrouretrale transotturatorio, introdotta nel 2006, agisce in maniera differente. La sua funzione, infatti, \u00e8 quella di riposizionare lo sfintere uretrale striato dentro la pelvi ed aumentare, cos\u00ec, la lunghezza funzionale dell&#8217;uretra membranosa. In questo modo si realizza un trattamento meno ostruttivo e pi\u00f9 dinamico.<br \/>\nDi recente sono state pubblicate percentuali di successo, con risoluzione dell&#8217;incontinenza ad un anno, del 90,6%.<\/p>\n<p>Su quali meccanismi si basa il funzionamento dello sling ADVANCE nel trattamento dell&#8217;incontinenza?<\/p>\n<ol>\n<li>\u00a0Anatomia maschile normale<br \/>\nLa funzione completa dello sfintere uretrale richiede la combinazione di sforzi combinati a cui contribuiscono:<\/li>\n<ul>&#8211; un urotelio intatto e funzionale<\/ul>\n<ul>&#8211; la parete uretrale<\/ul>\n<ul>&#8211; muscolo sfitere liscio e striato<\/ul>\n<ul>&#8211; corretto posizionamento e mobilit\u00e0 dell&#8217;uretra<\/ul>\n<ul>-componente neurale: plesso ipogastrico inferiore<\/ul>\n<\/li>\n<li>La prostatectomia radicale \u00e8 la prima causa di incontinenza maschile iatrogena. Una minoranza di casi riguarda pazienti che hanno subito la resezione transuretrale (TUR) o l&#8217;irradiazione della prostata. Durante la prostatectomia radicale possono essere danneggiati i muscoli, il tessuto connettivo e il supporto vascolare o neurologico. Ognuna di sequele della p.r., assieme o in combinazione, pu\u00f2 causare incontinenza da sforzo. Gli studi suggeriscono che circa il 90% dei pazienti hanno incontinenza derivata dal danno dello sfintere striato dell&#8217;uretra (&#8216;deficienza intrinseca dello sfintere&#8217;). Il danno sullo sfintere pu\u00f2 essere diretto o derivante dall&#8217;innervazione. Un&#8217;altra causa di alterazione sfinterica \u00e8 rappresentato dalla riduzione della lunghezza dell&#8217;uretra membranosa. Minore \u00e8 la lunghezza residua dopo p.r. dell&#8217;uretra, maggiore \u00e8 il grado di incontinenza. Anche il dislocamento caudale, cio\u00e8 abbassamento, dell&#8217;uretra pu\u00f2 alterare la\u00a0 funzione del meccanismo sfinterico, provocando l&#8217;incontinenza. Questo abbbassamento pu\u00f2 dipendere dal danno su vari elementi di supporto dell&#8217;uretra, tra cui la fascia di Denonvilliers, il muscolo elevatore dell&#8217;ano e i legamenti pubo-prostatici e pubo-vescicali.<\/li>\n<li>Meccanismo d&#8217;azione dello sling uretrale ADVANCE<br \/>\nL&#8217;AdVance sling \u00e8 una rete di monofilamento di polipropilene che viene sistemato dietro la parte prossimale del bulbo uretrale,<\/p>\n<div id=\"imgmy2\"><a href=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-XP-sling-immagine.jpg\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"size-medium wp-image-213 aligncenter\" title=\"Advance XP sling - immagine\" src=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-XP-sling-immagine-300x61.jpg\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"61\" srcset=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-XP-sling-immagine-300x61.jpg 300w, http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-XP-sling-immagine.jpg 800w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/a><\/div>\n<div id=\"imgmy3\"><a href=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling-2.jpg\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"aligncenter size-medium wp-image-216\" title=\"Advance-Azione della sling 2\" src=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling-2-300x286.jpg\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"286\" srcset=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling-2-300x286.jpg 300w, http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling-2.jpg 495w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/a><\/div>\n<dd>facendolo passare bilateralmente attraverso il forame otturatorio. Lo sling compensa la lassit\u00e0, dopo prostatectomia, delle strutture di posteriori di supporto ed, essenzialmente, ripristina l&#8217;anatomia del complesso uretrale secondo la normale configurazione pre-prostatectomia. Una volta che lo sling viene appropriatamente teso, il bulbo uretrale viene risollevato di 3-4 cm. e,quindi, ricollocato<\/dd>\n<div id=\"imgmy4\"><a href=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling-1.jpg\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"aligncenter size-medium wp-image-215\" title=\"Advance-Azione della sling 1\" src=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling-1-300x223.jpg\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"223\" srcset=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling-1-300x223.jpg 300w, http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling-1.jpg 800w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/a><\/div>\n<div id=\"imgmy5\"><a href=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling1.jpg\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"aligncenter size-medium wp-image-217\" title=\"Advance-Azione della sling\" src=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling1-300x256.jpg\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"256\" srcset=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling1-300x256.jpg 300w, http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-Azione-della-sling1.jpg 800w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/a><\/div>\n<dd>nella primitiva posizione preoperatoria. Tutto questo migliora la funzione dello sfintere esterno e fornisce supporto alla porzione distale dell&#8217;uretra membranosa. Questo supporto agisce da chiusura durante gli sforzi ( tosse, sollevamento pesi ed altro). In aggiunta l&#8217;AdVance provoca un allungamento dello sfintere funzionale dell&#8217;uretra membranosa (circa 3 mm.). L&#8217;allungamento espande la zona di catazione del meccanismo sfinterico, migliorando, perci\u00f2, l&#8217;efficacia nel mantenimento della continennza. Infine, al contrario del meccanismo d&#8217;azione delle altre sling compressive, gli studi urodinamici dimostrano che questa modalit\u00e0 di trattamento non provoca alcuna ostruzione uretrale.<\/dd>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h2>SELEZIONE DEI PAZIENTI E WORKUP<\/h2>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>L&#8217; AdVance sling \u00e8 un efficace dispositivo chirurgico per il trattamento dell&#8217;incontinenza urinaria maschile secondaria all&#8217; intervento di prostatectomia radicale.<\/p>\n<p>La sua efficacia \u00e8 risultata, nei vari studi clinici, pari all&#8217; 80-90% a 1 anno di controllo.<\/p>\n<p>Il miglior candidato a questa procedura sembra il paziente con incontinenza moderata, anche se le percentuali di successo con i pazienti con incontinenza grave sono inferiori di poco<\/p>\n<p>Requisito importante per un buon risultato \u00e8 accertare con l&#8217;esecuzione di una cistoscopia ambulatoriale, prima dell&#8217;impianto dell&#8217;AdVance, la residua funzione dello sfintere uretrale.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>TECNICA CHIRURGICA E GESTIONE POSTOPERATORIA<\/h2>\n<p>L&#8217; AdVance \u00e8 un approccio innovativo per il trattamento chirurgico dell&#8217;incontinenza maschile postoperatoria da sforzo.<\/p>\n<p>Il principio su cui si basa lo sling AdVance \u00e8 quello di riposizionare il complesso sfintere uretrale all&#8217;interno della pelvi. L&#8217;uretra posteriore viene spostata in una posizione pi\u00f9 prossimale senza disturbare il meccanismo sfinterico. Anche l&#8217;uretra membranosa viene spostata in una posizione craniale e posteriore sul pavimento pelvico, e ci\u00f2 aumenta la lunghezza funzionale dell&#8217;uretra membranosa.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<div id=\"imgmy6\"><a href=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-XP-step-chirurgici-1.png\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"aligncenter  wp-image-221\" title=\"Advance XP step chirurgici-1\" src=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-XP-step-chirurgici-1.png\" alt=\"\" width=\"792\" height=\"573\" \/><\/a><\/div>\n<div id=\"imgmy7\"><a href=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-XP-step-chirurgici-2.png\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"aligncenter  wp-image-220\" title=\"Advance XP step chirurgici-2\" src=\"http:\/\/www.mauriziocremona.it\/S2\/wp-content\/uploads\/Advance-XP-step-chirurgici-2.png\" alt=\"\" width=\"792\" height=\"578\" \/><\/a><\/div>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>PROCEDURA CHIRURGICA<\/h2>\n<p>Il paziente viene sistemato in posizione litototomica. All&#8217;inizio della procedura si inserisce un catetere di Foley. Si pratica un&#8217;incisione cutanea sotto lo scroto, longitudinale, per circa 5 cm.<\/p>\n<p>Si isole il muscolo bulbospongioso e si apre nella linea mediana fino a esporre il corpo spongioso dell&#8217;uretra. Questo viene isolato lateralmente e posteriormente, fino a ottenerne una sufficiente mobilizzazione.<\/p>\n<p>Si pratica un&#8217;incisione cutanea lateralmente al punto di inserzione ischiopubica del tendine del muscolo adduttore lungo del quadricipite femorale.<\/p>\n<p>Su questa incisione si introduce l&#8217;ago elicoidale dell&#8217;AdVance e lo si fa passare attraverso il forame otturatorio fino al margine laterale del corpo spongioso. Quindi si aggancia la rete dello sling all&#8217;ago e la si fa uscire al di fuori della precedente incisione cutanea. La procedura vine praticata anche dall&#8217;altro lato.<\/p>\n<p>A questo punto la porzione centrale della rete viene portata a contatto con la parte posteriore del corpo spongioso e fissata. Dopo ci\u00f2 lo sling viene teso tirando i margini distali fino a sollevare il bulbo provocando un movimento prossimale dell&#8217;uretra e corpo spongioso di 2-4 cm.<\/p>\n<p>Si esegue un controllo endoscopico per controllare la posizione corretta dello sling.<\/p>\n<p>Si sutura il muscolo bulbospongioso, sottocute e cute.<\/p>\n<p>Il catetere di Foley viene lasciato in sede per 48 ore.<\/p>\n<p>Dopo la rimozione del catetere si controlla la ripresa della minzione spontanea e l&#8217;assenza di residuo postminzionale.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>RISULTATI CLINICI<\/h2>\n<p>Dal settembre 2007 al giugno 2008 <em>\u00a0Cornel et al<\/em> hanno condotto uno studio su 35 pazienti in 2 centri. Nella maggior parte dei pz l&#8217;incontinenza era dovuta a prostatectomia radicale (28 di 35 pz; 80%); \u00a0in 2 pz (5.7%) a resezione transuretrale \u00a0o TUR della prostata; in 5 pz (14,3%) a radioterapia post-prostatectomia. In questo studio i controlli a 1 anno evidenziano un percentuale di successo del 54,6%, inteso come risoluzione completa della incontinenza, e di miglioramento del 18%.<\/p>\n<p><em>Rehder et al<\/em> hanno eseguito uno studio su 118 pz, dei quali 42 pz erano gi\u00e0 stati sottoposti ad altre procedure chirurgiche per l&#8217;incontinenza. Lo studio riferisce una percentuale di successo del 90,6%.<\/p>\n<p>Bauer et al hanno sottoposto ad AdVance 68 pz dei quali 31 con controllo a 2 anni. Riportano\u00a0il 75% di successo.<\/p>\n<p><em>Rapoport et al<\/em> hanno studiato 86 pz con incontinenza post-prostatectomia sottoposti da un singolo chirurgo alla procedura con Advance ed hanno segnalato una quota dell&#8217;86% di pz con risoluzione completa dell&#8217;incontinenza.<\/p>\n<p>Nella nostra struttura, Istituto Clinico Sant&#8217;ambrogio abbiamo operato circa 30 pz dei quali 18 gi\u00e0 controllati a un anno di distanza. Abbiamo cercato di ottimizzare la selezione dei pazienti in modo centrare l&#8217;indicazione operatoria. Dei 18 pz solo 2 erano stati sottoposti a radioterapia postprostatectomia. 1 solo pz, 3 anni fa, aveva subito dopo prostatectomia iniezioni periuretrali di &#8216;macroplastique&#8217; sena risultato per l&#8217;incontinenza. Tutti gli altri, 15 pz, presentavano una incontinenza, esclusivamente post-prostatectomia, lieve-moderata (meno di 200 gr. di urine perse nelle 24 ore) e non avevano subito altre procedure chirurgiche per l&#8217;incontinenza. Inoltre sono stati tutti studiati preoperatoriamente con cistoscopia che ha evidenziato persistenza di funzione residua dello sfintere uretrale e posititivit\u00e0 alla &#8216;manovra di Gozzi&#8217; (sollevamento del piano perineale sotto cistoscopia).<br \/>\nEbbene 16 pz dopo un anno non avevano pi\u00f9 alcuna perdita di urine (risoluzione completa dell&#8217;incontinenza postoperatoria).<br \/>\nSoltanto i 2 pz sottoposti a radioterapia hanno avuto persistenza dell&#8217;incontinenza con leggera riduzione delle perdite.<\/p>\n<p>I nostri dati saranno pubblicati a breve e inseriti in questo sito.<\/p>\n<p><script type=\"text\/javascript\">\/\/ <![CDATA[\n$(\"#imgmy1\").hide(); $(\"#imgmy2\").hide(); $(\"#imgmy3\").hide(); $(\"#imgmy4\").hide(); $(\"#imgmy5\").hide(); $(\"#imgmy6\").hide(); $(\"#imgmy7\").hide();\n\/\/ ]]><\/script><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le immagini di questa pagina possono avere contenuti non adeguati a persone sensibili. 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